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国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第2591号建议的答复
日期:2019-11-27 访问次数: 字号:[ ]

国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第2591号建议的答复

医保函〔2019〕88号

陈鑫代表:

您提出的关于推进医保按DRGs支付的建议收悉,经商国家卫生健康委,现答复如下:

为更好地发挥医保在医改中的基础性作用,落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)文件,2019年起,国家医保局会同有关部门共同启动了疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作。

一、广泛吸取经验,不断完善试点方案

为切实做好DRG付费国家试点工作,国家医保局与财政部、卫生健康委、中医药管理局共同成立了DRG付费国家试点工作组。试点方案:一是明确了实现“五个一”的任务目标,即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。二是确定了保障基本、统分结合、公开公正、上下联动、广泛参与、动态调整、稳步推进的工作原则。三是在技术路径的选择上取“最大公约数”,我们融合了全国多个DRG版本以及上海、广州的经验,使用医保统一的编码体系。四是确定了分“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的工作步骤。在顶层设计阶段,2019年9月底前完成国家相对统一的DRG分组,指导各试点城市按照国家分组细化调整本地分组、制定各组具体权重和费率,2019年9月-2020年12月开展模拟运行。2021年起,符合条件的试点城市启动实际付费。

二、制定相对统一的DRG付费国家试点技术规范

一是组织专家团队起草了DRG付费国家试点分组技术规范。包括DRG的基本原理、适用范围,实施的数据要求、数据准备、数据质控,数据标准化上传规范,分组策略与原则,具体分组标准,权重和费率的确定,付费结算方法等。二是确定分组标准,融合各版分组器的基础上形成医保版分组器。基本原理是根据患者出院诊疗信息,先将病例按主要诊断分到某一主要诊断分类(MajorDiagnosticCategories,MDC),再按照主要治疗方式分为邻近疾病诊断相关分组(Adjacent-DRG),结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症和伴随病(Complication&Comorbidity,CC)、有无严重合并症和伴随病(MajorComplication&Comorbidity,MCC)等其他因素,最终将所有病例分为具体DRG组。分组方案由试点城市、技术指导组专家共同调整,动态统一。在试点中逐步融合,形成适用于全国的DRG付费方案,以试点城市为基础向全国推广。

三、下一步工作打算

一是加强组织领导,指导地方开展工作。研究DRG付费有关政策,使有关技术标准、规范能够在试点城市落地,与卫生健康部门、医疗机构充分沟通,使DRG分组更加符合临床规律。二是建立逐级培训机制、定期评估机制、定期报告机制、沟通协调机制,确保试点顺利开展,取得预期效果。三是逐步建立基于费用控制和医疗质量相结合的医保支付方式。促进医生规范医疗行为,在提升医疗质量的同时,主动控制医疗费用。

感谢您对医保工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年8月15日